Laglig dödshjälp i Sverige – bör det införas?

En händelse som tilldrar sig mycket uppmärksamhet just nu är att läkaren Staffan Bergström hjälpt en svårt ALS-sjuk patient att dö. Han skrev ut medicin som patienten själv svalde och vilken berövade honom livet. Som en konsekvens har Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd bestämt att Bergström blir av med sin läkarlegitimation.

I en artikel i SvD (6/10) hävdade en skara välkända läkare det orimliga i HSAN:s beslut. De hänvisade bland annat till att Europadomstolen i sin tolkning av Europakonventionens artikel 8 avseende rätten till privatliv fastslagit ”att man har rätt att bestämma på vilket sätt och vid vilken tidpunkt ens liv kommer att avslutas” och att även ”en önskan att få tillgång till dödliga läkemedel faller inom ramen för rätten till privatliv”. Huruvida hänvisningen till Europadomstolen har relevans för frågan om Bergströms rätt att behålla sin legitimation återstår att se. Han avser att få sin sak prövad av rättsliga myndigheter.

I en artikel publicerad i Kyrkans tidning den 9/10 stämmer Tuulikki Koivunen Bylund, Carl-Reinhold Bråkenhielm, Kjell Kallenberg och Johan Unger in i kritiken. Men författarna går ett steg längre. De argumenterar för den enskildes rätt att kräva medicinskt bistånd i syfte att ta sitt liv. Som stöd hänvisas till den utveckling i humanistisk och demokratisk riktning som samhället genomgått de senaste hundra åren. Författarna kunde kanske också lagt till det liberala samhället, där den enskildes rätt att själv forma sitt liv starkt betonas.

Resonemanget understöds med hjälp av religiöst grundade argument, framför allt hänvisningar till vad Jesus och Olaus Petri sagt. Jag vill inte gå in på dessa. Men kan säga att jag har svårt att se att de är relevanta för ett ställningstagande i frågan om människors rätt till läkarassisterad dödshjälp.

För att vara tydlig: det moraliskt kontroversiella är, anser jag, inte frågan om den enskildes rätt att besluta sig för att ta sitt, oavsett omständigheter. En sådan handling, om den genomförs, är inte olaglig och bör inte heller fördömas på moraliska grunder. Särskilt förståeligt är beslutet att ta sitt liv om det är förknippat med allvarlig sjukdom som förorsakar stort lidande. Samtidigt är saken problematisk.

Sverige har sedan juni 2008 en nollvision när det gäller självmord, antagen av riksdagen utifrån WHO:s mål att allt måste göras för att minska suicidtalen. Denna vision står i strid med tanken att samtidigt bejaka önskan om dödshjälp. Att legitimerad sjukvårdspersonal, som har till uppgift att identifiera och reducera suicidalitet, samtidigt ska vara beredda att assistera personer som vill ha dödshjälp verkar orimligt. Ordförande i Läkarförbundet anser att förbundet ska stå fast vid att läkare inte ska medverka vid dödshjälp. Förbundet anser även att eutanasi strider mot medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet.

Den nyligen bortgångne psykiatern Johan Cullberg argumenterar mot detta synsätt. Han anser att det rör sig om helt olika saker. Cullberg skriver: ”Det finns ingen motsättning mellan den psykiatriska nollvisionen för självmord och ett läkarassisterat döende för ett litet fåtal.” (DN 220127) Jag tror han har fel. Sakerna hänger ihop. Jag ska försöka visa hur.

Om man förespråkar dödshjälp måste man börja med att klara ut vad man egentligen är ute efter. Är det läkares rätt att skriva ut dödlig medicin och ge denna till en patient som doktorn anser har goda skäl att ta sitt liv? (Fallet Bergström.) Eller handlar det om en läkares - och därmed hela vårdens - skyldighet att förse patienter som önskar begå självmord med sådan dödlig behandling?

Artikeln i KT ger ett intryck av att det inte enbart är det första alternativet som förespråkas. Bland annat ställs frågan: ”Ska en döende människan med sina plågor inte få läkares hjälp att avsluta sitt döende med en medicinsk dos, som personen själv begärt och själv tar?” Vidare: ”Vi hävdar att sjukvården är till för människan, inte människan för sjukvården med sin föråldrade regeltolkning.” Frågan är hur detta ska gå till och vad förslaget innebär i praktiken. Det förklaras inte.

Det är emellertid tydligt att det finns fler debattörer idag som vill se en sådan vårdåtgärd införd i svensk sjukvård genom en förändring av bland annat hälso- och sjukvårdslagen. Men ändringen ska enligt debattörerna inte grunda sig på medicinsk och annan forskning, utan ske genom en statlig utredning. Det tror jag är fel väg att gå. Först behövs vetenskapliga data som beskriver metoder och risker med en sådan behandling. Sedan eventuella beslut och handlingsregler baserade på detta.

Två huvudsakliga metoder finns idag för dödshjälp och läkarassisterade självmord. Oregonmodellen innebär att två läkare bedömer om den person som efterfrågar dödshjälp är beslutskapabel. Läkarna ska också intyga att personen förväntas avlida inom sex månader. Man undrar hur många av dessa bedömningar som är fel? Det finns så vitt jag kunnat se inga studier som belyser denna avgörande fråga.

I Beneluxländerna (den andra modellen) ställs inga krav på läkare att försöka prognostisera när patienten ska dö. Det räcker att intyga att personen i fråga bedöms beslutskapabel och uppfattar sitt liv som oåterkalleligen outhärdligt. Även här saknas vetenskapliga studier som svarar på frågan hur ofta dessa bedömningar är tillförlitliga.

Man frågar sig: hur stor andel av de tusentals eutanasier som genomfördes på grundval av felaktiga läkarbedömningar? Det räcker med att läsa nobelpristagaren 2002 Daniel Kahnemans med flera BRUS; Det osynliga felet som stör våra bedömningar och vad du kan göra åt det (Noise; A flaw in human judgment), 2021, för att inse problemet. Se till exempel vad han och övriga skriver om läkares bristande förmåga att göra korrekta bedömningar och förutsägelser. Den är inte stor. Tvärtom. Algoritmer visar sig vara avsevärt mer tillförlitliga än doktorernas prognoser, som ofta är rena gissningar. (s. 295ff.)

Ett vanligt argument (se till exempel Cullbergs artikel) är att det i praktiken kommer att röra sig om ett mycket begränsat antal varje år. Det är något man kan betvivla. Tvärtom tycks det visa sig att antalet successivt ökar, långt utöver vad förespråkarna tror. I Nederländerna har antalet fall av dödshjälp ökat från 2 000 år 2002 (det år lagen stiftades) till 6 300 år 2019. I vissa delar är mellan 12 och 14 procent av alla dödsfall i landet resultatet av aktiv dödshjälp. Chefen för Euthanasia Expertise Center i Haag, som tillhandahåller dödshjälp åt nära 1 000 patienter varje år, förväntar sig att antalet fall kommer att fördubblas inom en snar framtid.

Under den nederländska dödshjälpens första år handlade det nästan uteslutande om terminalt sjuka men mentalt kompetenta vuxna – exakt samma patientgrupp som svenska förespråkare i dag menar ska få tillgång till dödshjälp. Efter något decennium utvidgades praxis till att omfatta patienter med kroniska tillstånd, funktionshindrade, personer med psykiatriska problem. Nu diskuteras också att införa eutanasi för små barn och äldre utan medicinsk diagnos. (Se hänvisningen nedan till en artikel i Dagens Samhälle.)

Varför skulle dödshjälp bara erbjudas dödssjuka patienter, som redan har tillgång till ett ständigt växande utbud av palliativ vård, medan kroniska patienter kan ha ett svårare och mer långvarigt lidande? Varför utesluta psykpatienter, där många lider mest hjärtskärande av alla? Slutligen: Varför bara dödshjälp för människor som lider av en sjukdom, och inte för dem som lider av meningslöshet, utanförskap, ensamhet - ja, av själva livet? Resonemanget är inte gripet ur luften. Det speglar verkligheten.

Theo Boer, professor i hälso- och sjukvårdsetik vid Groningens teologiska universitet och gästprofessor i etik vid University of Sunderland, samt granskare av 4 000 dödshjälpsfall i Nederländerna, uttalar sig varnande i en artikel i Dagens Samhälle (20201118): ”Varje lag som tillåter dödshjälp kommer att beskrivas som orättvis och utmanas i domstolarna. För ett år sedan beslutade Högsta provinsdomstolen i Quebec att villkoret i kanadensisk lag att patienten ska vara döende är diskriminerande och därmed grundlagsvidrigt.”

Min inställning till eutanasifrågan kan sammanfattas på följande sätt. Människor kommer med sina sjukdomar och sitt lidande till vården, för att om möjligt få läkande eller lindrande behandling. Läkaren, ibland ett team av läkare, föreslår den bästa behandling de känner till och har möjlighet att erbjuda. Den vårdsökande har i alla steg rätt att välja. Hen har full möjlighet att avstå från undersökningar och behandlingar och även kunna välja mellan olika alternativa behandlingar som erbjuds.

I sammanfattning: läkaren/läkarna har å sin sida makten att medicinskt bedöma olika skade- och sjukdomstillstånd samt grundat på detta erbjuda behandlande och vårdande åtgärder. Vårdsökande har å sin sida makten att acceptera eller inte acceptera det som erbjuds. Patienter kan däremot inte själva diagnostisera sin eventuella ohälsa eller ordinera (kräva) en viss behandling.

Dödshjälp och eutanasi är per definition inte en medicinsk behandling. Däremot är det en åtgärd där läkemedel används i giftig mängd i de länder där det är tillåtet. En åtgärd som alltså är raka motsatsen till medicinsk behandling och som om den utförs avslutar människans liv och därmed hennes eller hans möjlighet att fortsatt få sjukvård grundad på medicinsk behandling.

Sjukvårdens grundläggande etiska principer och tilltron till läkare och behandlingar bygger på frivilligheten i vården och på en tydlig rollfördelning mellan vårdsökande/patienter och vårdens aktörer. Tanken att människor ska kunna begära att deras liv ska avslutas är en hantering som går på tvärs mot sjukvårdens grundläggande syften och principer, som är att om möjligt bota och om det inte går lindra och trösta.

Att förespråka den enskildes rätt till eutanasi och därmed patientens rätt att kunna ställa krav på läkarassisterad dödshjälp, är som jag ser saken främmande för hälso- och sjukvårdens syfte. Det medför ett hot mot tilliten för den vård som utvecklats under åren, byggd på medicinsk vetenskap och en strävan att åstadkomma sjukvård som så långt det är möjligt har i uppgift att läka, lindra och trösta människor.

Sten Philipson
Professor, fd. präst

Kommentar: Texten har uppdaterats. En referens till fallet med Björn Natthiko Lindeblad har strukits. /Debattredaktion